OPEN fraktur Suprakondiler humerus

LAPORAN PENDHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN OPEN FRAKTUR SUPRAKONDILER HUMERUS

1.      Anatomi

Humerus (arm bone) merupakan tulang terpanjang dan terbesar dari ekstremitas superior. Tulang tersebut bersendi pada bagian proksimal dengan skapula dan pada bagian distal bersendi pada siku lengan dengan dua tulang, ulna dan radius.

Suprakondilar humerus terletak di bagian distal dari humerus, tulang tersebut kurang kuat dibanding tempat lain karena adanya fossa koronoid, fossa olekranon dan fossa radii. Kolum medial suprakondilar lebih tipis dan substansi tulang dibandingkan dengan kolum lateral suprakondilar. Sendi siku mampu melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, dimana gerakan fleksi dilakukan oleh muskulus brachialis, muskulus biceps, muskulus brachiiradialis dan muskulur pronator teres. Sedangkan gerakan ekstensi dilakukan oleh muskulus triseps dan muskulus anconeus. Dari proyeksi anteroposterior, perlu dinilai sudut yang dibentuk oleh garis longitudinal humerus dan garis yang melalui korona kapitulum humeri, sudut ini disebut sudut biwman. Normal didapatkan sudut bowman sebesar 80-89 derajat, bila didapatkan sudut ini kurang dari 50, dikatakan bahwa posisi tulang tersebut tidak acceptable. Sudut yang lain yaitu sudut antara diaphisis dan metaphisis sebesar 90 derajat. Proyeksi lateral, normal didapatkan garis anterohumeral akan melewati pusat osifikasi pada kondilus humeri dan bagian distal dari kondilus akan membentuk sudut ke anterior sebesar 40 derajat. Berdasarkan pergeseran fragmen distal 3 tipe dari fraktur suprakondilar:

a.       Fragmen tanpa pergeseran

b.      Fragmen dengan pergeseran tetapi masih ada kontak 

c.       Fragmen distal dan proksimal tidak ada kontak 

Gambar 1. Anterior Humerus

2.      Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.

 Fraktur suprakondiler humerus adalah fraktur 1/3 distal humerus tepat proksimal troklea dan capitulum humeri. Garis fraktur berjalan melalui apeks coronoid dan fossa olecranon, biasanya fraktur transversal. Merupakan fraktur yang paling sering terjadi pada anak-anak. Pada orang dewasa,garis fraktur terletak sedikit lebih proksimal daripada fraktur suprakondiler pada anak dengan garis fraktur kominutif, spiral disertai angulasi.

Gambar 2. Suprakondiler Humerus

Sedangkan fraktur terbuka adalah fraktur yang terdapat hubungan langsung dengan dunia luar. Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya fraktur, sebagaimana yang terlihat pada tabel dibawah ini

Derajat	Luka	Fraktur
I	Laseralisasi < 2 cm	Sederhana, dislokasi fragmen disekitarnya
II	Laseralisasi > 2 cm	Dislokasi fragmen jelas
III	Luka, lebar, rusak hebar atau hilanng jaringan disekitarnya	Segmental, fragmen tulang ada yang hilang

Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo dan Anderson(1976) menjadi tiga subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC.

a.       IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak, walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat.

b.      IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tulang terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur kominutif. Biasanyadisertai kontaminasi masif dan merupakan trauma high energy tanpa memandang luas luka.

c.       III C terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan jaringan lunak.

3.      Etiologi

Ada 2 mekanisme terjadinya fraktur yang menyebabkan dua macam jenis fraktur suprakondiler yang terjadi:

a.       Tipe ekstensi (sering terjadi 99% kasus). Bila melibatkan sendi, fraktur suprakondiler tipe ekstensi diklasifikasikan sebagai fraktur transkondiler atau interkondiler. Fraktur terjadi akibat hyperextension injury (outstretched hand) gaya diteruskan  melalui elbow joint, sehingga terjadi fraktur proksimal terhadap elbow joint. Fragmen ujung proksimal terdorong melalui periosteum sisi anterior dimana ada m.brachialis terdapat, ke arah a. brachialis dan n. medianus. Fragmen ini mungkin menembus kulit sehingga terjadi fraktur terbuka.

Klasifikasi fraktur suprakondiler humeri tipe ekstensi dibuat atas dasar derajat displacement:

1.      Tipe I          : undisplaced

2.      Tipe II         : partially displaced

3.      Tipe III       : completely displaced

b.      Tipe fleksi (jarang terjadi). Trauma terjadi akibat trauma langsung pada aspek posterior elbow dengan posisi fleksi. Hal ini menyebabkan fragmen proksimal menembus tendon triceps dan kulit.

Klasifikasi fraktur suprakondiler humeri tipe fleksi juga dibuat atas dasar derajat displacement:

1.      Tipe I            : undisplaced

2.      Tipe II           : partially displaced

3.      Tipe III          : completely displaced

Penyebab fraktur humerus diantaranya adalah karena peristiwa trauma. Fraktur yang disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran atau penarikan.

a.       Trauma Langsung

Trauma langsung Tulang dapat patah pada tempat yang terkena, jaringan lunak rusak.

b.      Trauma tak langsung

Tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena itu, kerusakan jaringan lunak pada fraktur mungkin tidak ada.

Fraktur humerus juga dapat terjadi akibat: 

a.       Fraktur kelelahan atau tekanan Akibat dari tekanan yang berulang-ulang sehingga dapat menyebabkan retak yang terjadi pada tulang.

b.      Kelemahan abnormal pada tulang / fraktur patologik             

 Fraktur yang dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah        (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (osteoporosis tulang).

Tekanan pada tulang dapat berupa:

a.       Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat oblik atau spiral.

b.      Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal.

c.       Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur,impaksi, dislokasi,atau fraktur dislokasi.

d.      Kompresi vertikal yang dapat menyebabkan fraktur kominutif atau memecah.

e.       Trauma oleh karena remuk.

f.       Trauma karena tarikan pada ligament atau tendon akan menarik sebagian tulang.

4.      Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik atau gambaran klinis pada fraktur humerus adalah:

a.       Nyeri

Nyeri continue / terus-menerus dan meningkat karena adanya spasme otot dan kerusakan sekunder sampai fragmen tulang tidak bisa digerakkan.

b.      Deformitas atau kelainan bentuk

Perubahan tulang pada fragmen disebabkan oleh deformitas tulang  dan patah tulang itu sendiri yang diketahui ketika dibandingkan dengan daerah yang tidak luka.

c.       Gangguan fungsi

Setelah terjadi fraktur ada bagian yang tidak dapat digunakan dan cenderung menunjukkan pergerakan abnormal, ekstremitas tidak berfungsi secara teratur karena fungsi normal otot tergantung pada integritas tulang yang mana tulang tersebut saling berdekatan.

d.      Bengkak / memar

Terjadi memar pada bagian atas lengan yang disebabkan karena hematoma pada jaringan lunak.

e.       Pemendekan

Pada fraktur tulang panjang terjadi pemendekan yang nyata pada ekstremitas yang disebabkan oleh kontraksi otot yang berdempet di atas dan di bawah lokasi fraktur humerus.

f.       Krepitasi

Suara detik tulang dapat didengar atau dirasakan ketika fraktur humeri digerakkan disebabkan oleh trauma lansung maupun tak langsung.

g.      Denyut nadi a. Radialis yang berkurang (pulsellessness)

h.      Pucat (pallor)

i.        Rasa semutan (paresthesia)

j.        Kelumpuhan (paralisis)

5.      Patofisiologi dan Web of Caution

 

Bagan 1. Patofsiologi  Open Fraktur Suprakondiler Humerus

6.      Komplikasi

a.       Dislokasi bahu

Fraktur-dislokasi baik anterior maupun posterior sering terjadi. Dislokasi biasanya dapat direduksi secara tertutup dan kemudian diterapi seperti biasa.

b.      Cedera saraf 

Kelumpuhan saraf radialis dapat terjadi pada fraktur humerus bila tidak ada tindakan yang berarti.

c.       Lesi saraf radialis

Yaitu ketidakmampuan melakukan ekstensi pergelangan tangan sehingga pasien tidak mampu melakukan fleksi jari secara efektif dan tidak dapat menggenggam lagi.

d.      Kekakuan sendi

Kekakuan pada sendi terjadi jika tidak dilakukan aktivitas lebih awal.

e.       Non-union Penyembuhan tulang tidak terjadi walaupun telah memakan waktu lama karena :

1.      Terlalu banyak tulang rusak pada cedera sehingga tidak ada yang menjembatani fragmen

2.      Terjadi nekrosa tulang karena tidak ada aliran darah.

3.      Anemi endoceime imbalance (ketidakseimbangan endokrin atau penyebab sistemik yang lain).

f.       Apabila terjadi penekanan pada arteri brakialis, dapat terjadi komplikasi yang disebut dengan iskemia Volkamanns. Timbulnya sakit, denyut arteri radialis yang berkurang, pucat, rasa kesemuatan, dan kelumpuhan merupakan tanda-tanda klinis adanya iskemia ini.

7.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan Radiologi

            Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan” menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan (khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari karena adanya superposisi. pemeriksaan penunjang dengan radiologi proyeksi AP/LAT, untuk melihat tipe ekstensi atau fleksi.

Perlu disadari bahwa permintaan x-ray harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan. Hal yang harus dibaca pada x-ray:

1.      Bayangan jaringan lunak.

2.      Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau biomekanik atau juga rotasi.

3.      Trobukulasi ada tidaknya rare fraction.

4.      Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi.

Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik khususnya seperti:

a.       Tomografi: menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya.

b.      Myelografi: menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma.

c.       Arthrografi: menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak karena ruda paksa.

d.      Computed Tomografi-Scanning: menggambarkan potongan secara transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.

b.    Pemeriksaan Laboratorium

1.      Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang.

2.      Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang.

3.      Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang.

c.       Pemeriksaan lain-lain       

a.       Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas: didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi.

b.      Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi.

c.       Elektromyografi: terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan fraktur.

d.      Arthroscopy: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang berlebihan.

e.       Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang.

f.       MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur.