lagi bosen ngerjain jurnal, mending upload LP yang kedua haha, ini LP di ruang Jantung. uhhhh kangen bangsal.

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INTERPRETASI EKG

1.      Anatomi Jantung

Jantung terdiri dari berbagai macam sel, dan sebagian besar terdiri dari sel otot jantung. Selain sel otot jantung, juga terdapat rangka fibrosa (fibrous skeleton) yang memberi bentuk jantung. Rangka fibrosa ini merupakan tempat keempat katup jantung bertumpu, dan memastikan bentuk katup relatif tetap pada saat miokardium berkontraksi. Otot–otot atrium dan ventrikel juga berinsersi dan berorigo di rangka fibrosa.

Katup pulmonal terletak paling anterior dari semua katup, sedangkan katup aorta terletak di bagian tengah dan berbatasan dengan ketiga katup lainnya. Pada bagian posterior katup aorta, terdapat dua trigonum, yaitu trigonum fibrosum dextrum dan sinistrum yang merupakan segitiga di antara katup aorta dengan katup mitral (sinistrum) dan dengan katup tricuspid (dextrum). Katup aorta dan pulmonal merupakan katup semilunar. Katup aorta memiliki tiga buah daun katup, yang dikenal sebagai Non Coronary Cusp (NCC), Left Coronary Cusp (LCC – tempat muara arteri koroner kiri), dan Right Coronary Cusp (RCC – tempat muara arteri koroner kanan). Katup pulmonal memiliki tiga buah daun katup, yaitu anterior (non septal), kanan, dan kiri. Katup mitral hanya memiliki daun anterior dan posterior, sedangkan katup tricuspid memiliki daun septal, anterior, dan posterior.Selain memberi bentuk jantung, rangka fibrosa yang sebagian besar mengandung kolagen ini merupakan insulator/electric barrier antara atrium dan ventrikel. Satu–satunya kanal yang memungkinkan adanya aliran listrik dari atrium menuju ke ventrikel pada keadaan normal adalah nodus AV. Nodus AV terletak pada apeks trigonum Koch dekat muara sinus koronarius di atrium kanan. Bagian anterior nodus AV berbatasan dengan daun septal trikuspid, bagian superior dengan central fibrinous body (berisi berkas His), dan bagian posterior dengan tendon Todaro.

2.      Anatomi Sistem Listrik Jantung

Aliran listrik (potensi listrik) jantung dibentuk oleh 3 macam sel, yaitu sel pacu (pacemaker cell), jaringan konduksi (conduction tissue), dan sel otot jantung (miokardium). EKG permukaan tidak dapat merekam seluruh potensi listrik jantung, karena beberapa di antaranya yang terlalu kecil. Potensi listrik yang terekam adalah proses depolarisasi atrium dan ventrikel, serta proses repolarisasi ventrikel. Nodus SA merupakan pacu jantung tertinggi, yang terletak di antara epikardium dan endokardium di daerah krista terminalis, yaitu di perbatasan antara auricula atrium dexrum (right atrial appendage) dengan vena kava superior. Nodus SA pada sebagian besar manusia diperdarahi dari 1 arteri, 55% berasal dari arteri koroner kanan. Meskipun pacu jantung berasal dari daerah nodus ini, diperkirakan hanya sebagian kecil grup sel yang aktif memacu jantung, dan asal pacu dapat berpindah-pindah di dalam kelompok sel ini. Sel-sel dalam nodus SA memiliki karakteristik dapat berdepolarisasi secara spontan. Dari nodus SA, aliran listrik akan mendepolarisasi otot atrium, yang selanjutnya akan mengalir ke nodus AV. Nodus AV merupakan bagian dari atrium yang menghubungkan (terutama secara elektris) atrium dan ventrikel. Penemuan pertama oleh Wilhelm His (10) pada tahun 1893 menunjukkan adanya kumpulan otot (bundle of muscle) yang dapat menghantarkan listrik dari atrium ke ventrikel, meskipun saat itu, bagian atrial dari “kumpulan otot” ini belum diberikan nama khusus. Nodus AV berperan memperlambat kecepatan konduksi listrik jantung (0,05 m/detik), berlawanan dengan kecepatan listrik pada berbagai tempat lain di jantung ini untuk menjamin atrium telah selesai berkontraksi sebelum ventrikel berkontraksi. Setelah melewati nodus AV, propagasi aliran listrik akan masuk ke berkas His yang selanjutnya menuju berkas cabang kanan dan kiri. Berkas cabang kanan berbentuk silinder dan tipis, sedangkan berkas cabang kiri berbentuk pita dan lebih tebal. Berkas cabang kiri kemudian terbagi lagi menjadi fasikular anterior dan posterior. Dari berkas cabang kanan dan kiri, aliran listrik akan dihantarkan secara cepat oleh berkas Purkinje, untuk menjamin otot ventrikel berkontraksi secara bersamaan.

3.      Fisiologi pembentukan dan penghantaran impuls listrik jantung

Pada kondisi normal, sel otot jantung berada dalam kondisi istirahat dengan polaritas sekitar -90 mV. Pada saat teraktivasi, polaritas ini akan menuju ke 0 mV (disebut depolarisasi) dan pada akhir potensi aksi akan kembali ke -90 mV (disebut repolarisasi). Tidak semua potensi aksi jantung mengikuti pola serupa. Nodus SA dan AV memiliki pola depolarisasi lambat, sementara sebagian besar otot jantung memiliki pola depolarisasi cepat Pola depolarisasi cepat terdiri dari 5 fase yang dapat diidentifikasi dengan lebih mudah:

a.       Fase 0 merupakan fase pertama, yang terjadi pada saat potensi aksi datang ke sel otot jantung dan meningkatkan polaritas sel di atas ambang batas potensi (threshold potential) yaitu sekitar -60 mV sampai -70 mV. Setelah impuls listrik tiba, terjadi pembukaan kanal cepat natrium yang tergantung voltase listrik (voltage gated fast Na+ channel). Karena kadar natrium ekstraseluler lebih tinggi dan muatan intraselular yang negatif, terjadi aliran masuk natrium ke dalam sel secara cepat yang membawa muatan intraseluler menuju ke arah 0 mV. Setelah beberapa saat, kanal natrium ini menutup kembali.

b.      Fase 1 terjadi karena adanya pembukaan kanal kalium sementara (transient K+ channel) yang menyebabkan keluarnya ion kalium bermuatan positif ke ekstraseluler dan muatan intrasel kembali negatif. Sesaat kemudian, kanal kalium sementara ini tertutup dan aliran keluar kalium menurun selama beberapa saat, yaitu di fase 2.

c.       Pada fase 2, kanal lambat kalsium tergantung voltase (voltage gated slow Ca2+ channel) mulai terbuka akibat depolarisasi membran yang terjadi pada fase 0 sehingga menyebabkan aliran masuk ion positif kalsium dari ekstraseluler. Pada fase ini juga terjadi pelepasan kalsium dari sarkoplasma ke sitoplasma. Adanya ion kalsium ke sitoplasma dapat mengimbangi aliran keluar kalium ke ekstraseluler, sehingga terjadi plateu.

d.      Fase 3 Selanjutnya kanal cepat kalium kembali terbuka, dan kanal lambat kalsium mulai menutup, sehingga terjadi repolarisasi cepat. Pada fase ini, otot jantung dapat kembali dirangsang, meskipun belum mengalami repolarisasi sempurna, suatu kondisi yang dikenal sebagai masa refrakter relatif

e.       Fase 4 membran sel otot jantung dipertahankan dalam kondisi istirahat (-90 mV) yang merupakan potensi keseimbangan kalium. Pada fase 4 ini, sel siap menerima stimulus elektris

4.      Elektrokardiogram (EKG)

Elekkardiogram adalah suatu penilaian yang berguna untuk mencatat data tentang aktvitas listrik jantung, denyut jantung dan integritas konduksi listrik jantung.  Karena cairan tubuh adalah konduktor yang baik (yaitu karena tubuh adalah konduktor volume), fluktuasi potensial yang menggambarkan jumlah aljabar potensial aksi serat muikardiom dapat direkam secara ekstrasel. Perekaman fluktuasi potensial ini selama siklus jantung adalah elektrokardiogram.

1.      Gelombang EKG

a.       Gelombang P

Nodus sinus akan terangsang secara spontan (peristiwa yang tidakakan tampak dalam rekaman EKG), dan selanjutnya dimulailah suatu gelombang depolarisasi yang menyebar kea rah luar menuju miokardium atrium. Depolarisasi sel-sel miokard atrium ini akan menimnulkan kontraksi atrium. Selama depolarisasi dan kontraksi atrium, elektroda yang dipasangkan di permukaan tubuh akan merekam sebuah letupan kecil aktivtas listrik yang berlangsung selama seperbagian detik yang disebut gelombang P. Gelombang P merupakan rekaman depolarisasi di miokardium atrium sejak awal sampai akhir ( Thaler MS,  ). Lebar kurang dari 0,12 detik, tinggi kurang dari 0,3 mVolt, P selalu positif di lead II, P selalu negatif di lead AVR

b.      Gelombang QRS

Setelah kira-kira sepesepuluh detik, gelombang pedenpolarisasi lepas dari nodus AV dengan cepat menjalar turun di ventrikel sepanjang sel-sel konduksi listrik. Permulaan depolarisasi miokard ventrikel dan kontrkasi ventrikel ditandai dengan timbulnya sebuah deflekasi baru pada rekaman EKG yang disebut kompleks QRS. Lebar 0,06 – 0,12 detik, tinggi tergantung lead, gel Q merupakan defleksi negatif I dari gel QRS, lebar gel Q kurang dari 0,04 detik, dalamnya gel Q kurang dari 1/3 R, Q yang tidak normal adalah Q patologis, gel R merupakan defleksi positif I sesudah Q dari gel QRS, gel S merupakan defleksi negatif sesudah gel R.

c.       Gelombang T

Tepat ketika ada gelombang depolarisasi, juga ada gelombang repolarisasi yaitu untuk memulihkan kembali muatan elektro negatifnya di sisi dalam sel sehingga dapat dirangsang kembali. Repolarisasi ventrikel digamabrkan sebagai gelombang T.

d.      Beberapa garis lurus

Ada juga beberapa garis yang mehubungkan garis-garis gelombang diatas yaitu:

1.      Interval PR adalah gelombang dan garis lurus yang menghubungkannya dengan kompleks QRS. Normal antara 0,12 – 0,20 detik, merupakan waktu yang dibutuhkan untuk depolarisasi atrium dan jalannya impuls melalui berkas his sampai pada permulaan depolarisasi ventrikel. Nilai klinis untuk mengetahui apakah hantaran impuls di berkas his normal atau mengalami gangguan.

2.      Segement ST adalah garis lurus yang menghubungkan ujung akhirs kompleks QRS dengan bagian awal gelombang T.

3.      Interval QT meliputi kompleks QRS, segment ST dan gelombang T.

2.      Sadapan EKG

Sadapan EKG (lead) terdiri dari tiga jenis sadapan yaitu sadapan ekstremitas bipolar, sadapan ekstremitas tambahan, dan sadapan prekordial unipolar.

Sadapan ekstremitas bipolar mengukur aktivitas listrik jantung dari satu ektremitas ke ekstremitas lain. Sadapan bipolar ini terdiri lead I, lead II, dan lead III.

1.      Lead I dengan elektrode negatif di tangan kanan dan elektrode positif di tangan kiri.

2.      Lead II dengan elektrode negatif di tangan kanan dan elektrode positif di kaki kiri.

3.      Lead III dengan elektrode negatif di tangan kiri dan elektrode positif di kaki kiri.

Sadapan ekstremitas tambahan menggunakan elektrode yang sama dengan sadapan bipolar, namun berbeda arah aktivitas listrik yang dinilai karena menggunakan vektor tambahan. Sadapan ini terdiri dari lead aVR, lead aVL, dan lead AVF.

1.      Lead aVR dengan elektrode positif di tangan kanan dan elektrode negatif di tangan kiri dan kaki kiri.

2.      Lead aVL dengan elektrode positif di tangan kiri dan elektrode negatif di tangan kanan dan kaki kiri.

3.      Lead aVF dengan elektrode positif di kaki kiri dan elektrode negatif di tangan kanan dan kaki kiri.

Sadapan prekordial memeriksa aktivitas listrik di bidang horizontal. Sadapan ini terdiri dari lead V1, V2, V3, V4, V5, dan V6.

1.      Lead V1 dan V2 menilai septal.

2.      Lead V3 dan V4 menilai anterior.

3.      Lead V5 dan V6 menilai lateral.

Sadapan ini ditempatkan di dinding dada seperti pada gambar berikut.

Sudut Intip

Sudut intip merupakan kelompok sadapan yang menilai aktivitas listrik jantung pada bagian yang sama. Sudut initip ini digunakan untuk melihat apakah dijumpai kelainan di lead lain yang sekelompok agar dapat memberikan arti klinis bila dijumpai kelainan di salah satu lead. Kelompok sudut intip terdiri dari:

1.      Sadapan Lateral: lead I, aVL, V5, dan V6

2.      Sadapan Inferior: lead II, III, dan aVF

3.      Sadapan Septal: lead V1 dan V2

4.      Sadapan Anterior: lead V3 dan V4

Lead aVR tidak terlalu memiliki arti klinis. Namun sering juga dijadikan salah satu syarat kelayakan interpretasi EKG karena harus selalu inversi. Lead aVR tidak inversi dapat disebabkan oleh kesalahan pemasangan sadapan atau pasien dekstrokardia.

3.      Kertas EKG :

1.     Kertas EKG merupakan kertas grafik dengan jarak 1 mm (disebut kotak kecil), garis yang lebih tebal berjarak 5 mm (disebut kotak sedang)

2.     Garis horisontal menggambarkan waktu, kecepatan kertas 25 mm/detik

3.     Maka 1 detik = 25 kotak kecil,

4.     1 menit = 60 x 25 = 1500 kotak kecil = 300 kotak sedang

5.     1 kotak kecil = 1/25 = 0,04 detik

6.     5 kotak kecil = 1 kotak sedang = 0,04 x 5 = 0,2 detik

7.     Garis vertikal menggambarkan voltase, dimana 1 mm = 0,1 mVolt

Kotak EKG

1 mm = Kotak kecil

5 mm = Kotak sedang

5.      Interpretasi EKG Normal

a.   Menentukan gelombang P

Nilai normal :

1.      Laju : 60-100x/menit

2.      Ritme : P-P regular, interval R-R regular

3.      Lebar ≤ 0,12 detik

4.      Tinggi ≤ 0,3 mV

5.      Selalu (+) di lead II

6.      Selalu (-) di lead aVR

b.      Menentukan frekuensi jantung (regular atau irregular)

Cara menentukan frekwensi melalui gambaran EKG dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu :

1.      300 dibagi jumlah kotak besar antara R – R’.

2.      1500 dibagi jumlah kotak kecil antara R – R’.

3.      Ambil EKG strip sepanjang 6 detik, hitung jumlah gelombang QRS dalam 6 detik tersebut kemudian dikalikan 10 atau ambil dalam 12 detik, kalikan 5.

c.       Menentukan interval PR

Nilai normal = 0.12 – 0.18 s. Nilai klinis untuk mengetahui apakah hantaran impuls di berkas his normal atau mengalami gangguan.

d.      Adakah atau tidak Q patologis

1.      Gelombang Q : defleksi negatif pertama gelombang QRS

2.      Nilai normal : lebar < 0,04 detik, dalam < 1/3 gelombang R. Jika dalamnya > 1/3 tinggi gelombang R berarti Q patologis.

e.       Mengukur komplek QRS

Nilai normal : lebar 0,04 - 0,12 detik, tinggi tergantung lead.

f.       Menentukan ST segmen (apakah ada tanda iskemia, injuri atau infark miokard)

Segmen ST diukur dari akhir gelombang QRS sampai permulaan gelombang T. segmen ini normalnya isoelektris, tetapi pada lead prekkordial dapat berpariasi dari – 0,5 sampai +2mm. Segmen ST yang naik diatas garis isoelektris disebut ST eleveasi dan yang turun dibawah garis isoelektris disebut ST depresi. Nilai klinis untuk mengukur adanya infark atau iskhemik.

a.      
ST elevasi

b.         ST deperesi

g.      Menentukan Aksis Jantung

Aksis jantung normal (positif) adalah antara -30° sampai dengan 120° (ada yang mendefinisikan sampai 100° saja). Sebenarnya ini adalah proyeksi dari arah jantung sebenarnya. Pada kertas EKG, kita bisa melihat gelombang potensial listrik pada masing-masing lead. Gelombang disebut positif jika arah resultan QRS itu ke atas, dan negatif jika ia kebawah.

Cara menentukan aksis dari kertas EKG adalah:

1.      Lihat hasil di Lead I, perhatikan resultan gelombang di kompleks QRS. Tentukan selisih tinggi R dan S lead I. Jika R lebih tinggi daripada S maka lead I positif (+). Jika R lebih rendah daripada jumlah  S, maka lead I negatif (-).

2.      Lihat hasil di Lead aVF, perhatikan hal yang sama, apakah lead aVF nya positif atau negatif.

3.      Tentukan jumlah kedua vector tersebut.

4.      Jika masih ragu lihat lagi di Lead II (lead II hasilnya lebih bagus karena letak lead II searah dengan arah jantung normal). Tentukan apakah lead II nya positif atau negatif.

Lead 1 dibandingkan dengan aVF dan lead II dibandingkan  aVL maka akan dapat titik di aksis. Resultan defleksi dan negative disadapan I adalah 8 dan di sadana aVF adalah -8. Absis dan ordinat dihubungkan sehingga didapat titik potong. Tarik garis dari titk 0 ke titik potong tersebut. Aksis berada pada sudut -45⁰ (deviasi aksis kekiri).

1.      Aksis Normal yaitu ketiga lead tersebut bernilai positif, artinya jantung berada di antara aksis -30° sampai dengan 120° (ada yang menyebutkan sampai 100°).

2.      LAD (Left Axis Deviation), artinya aksis / arah proyeksi jantungnya bergeser ke kiri, atau di atas – 30°. Jika aVF atau lead II ini biasa terjadi jika adanya pembesaran ventrikel kiri atau LVH (Left Ventricular Hypertrophy), sehingga arah jantungnya menjadi tidak normal. Misalnya pada pasien-pasien hipertensi kronis dsb.

3.      RAD (Right Axis Deviation), artinya aksisnya bergeser ke kanan, atau di atas 120°. Kalau ke kanan lead I-nya akan negatif, sedangkan aVF dan II positif. Biasanya ini terjadi jika adanya pembesaran jantung kanan/ RVH (Right Ventricular Hypertrophy).

Aksis/Lead	Normal	LAD	RAD
I	+	+	-
aVF	+	-	+
II	+	-	+

h.      Menentukan Tanda-tanda Pembesaran Jantung

1.      Pembesaran atrium kanan             : adanya gel P pulmonal (gel P yang 

   meninggi)

2.      Pembesaran atrium kiri                  : adanya gel P mitral (gel P yang melebar)

3.      Pembesaran ventrikel kanan          : adanya gel R yang meninggi pada V5, V6

                                                         > 27 kotak kecil atau tinggi gel R pada V5, 

V6, tinggi gel S pada V1> 35 kotak kecil,     adanya ST depresi dan T inverse di V5 atau V6, Axis LAD.

4.      Pembesaran ventrikel kiri              : Gel R atau S >1 di V1, Gel S menetap di

V5/V6, ST depresi dan T inverse di V1 dan         V3, Axis RAD.