this is

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN TUBERCULOSIS PARU

1.      Definisi

          Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular, sebagian besar kuman TB menyerang paru yang disebut dengan TB paru (Price et al, 2005; Sujadi et al, 2007). TB dapat juga mengenai organ tubuh lainnya seperti kulit, otak, tulang, usus, ginjal, saluran pencernaan, dan kelenjar limfe yang sering disebut sebagai TB ekstra paru (Tobing Tl, 2009: Teo EY, Txe CW, 2011 ).

Pembagian tuberculosis (Nurarif, 2013):

1.      Pembagian secara patologis

a.       Tuberculosis primer (childhood tuberculosis)

b.      Tuberculosis post-primer (adult tuberculosis)

2.      Pembagian secara aktivitas radiologis yaitu tuberculosis paru (Koch pulmonum), non aktif dan quiescent (bentuk aktif yang menyembuh)

3.      Pembagian secara radiologis (luas lesi)

a.       Tuberculosis minimal

b.      Moderately advanced tuberculosis

c.       Far advanced tuberculosis

Klasifikasi menurut American Thoracic Society (Nurarif, 2013):

1.      Kategori 0: tidak pernah terpajan dan tidak terinfeksi, riwatay kontak negative, tes tubekulin negative

2.      Katergori 1: terpajan tuberculosis, tapi tidak terbukti ada infeksi, riwayat kontak positif, tes Tuberkulin negative.

3.      Kategori 2: terinfeksi tuberculosis, tetapi tidak sakit. Tes tuberculin positif, radiologis dan sputum negative.

4.      Kategori 4: Terinfeksi tuberculosis dan sakit

Klasifikasi diindonesia dipakai berdasarkan kelainan klinis, radiologis dan makrobiologis (Nurarif, 2013):

1.      Tuberculosis paru

2.      Bekas tuberculosis paru

3.      Tuberculosis paru tersangka, yang terbagi dalam:

a.       Tuberculosis tersangka yang diobati: sputum BTA negative, tetapi tanda-tanda lain positif

b.      Tuberculosis tesangka yang tidak diobati: sputum BTA negative, dan tanda-tanda lain juga meragukan.

Klasfikasi menurut WHO 1991 TB dibagi dalam 4 kategori, yaitu (Nurarif, 2013) :

1.      Kategori 1,ditujukan terhadap

a.       Kasus baru dengan sputum positif

b.      Kasus baru dengan bentuk TB berat

2.      Kategori 2, ditujukan terhadap

a.       Kasus kambuh

b.      Kasus gagal dengan sputum BTA positif

3.      Kategori 3, ditujukan terhadap

a.       Kasus BTA negative degan kelainan paru yang luas

b.      Kasus TB ekstra paru selain ari yang disebut dalam kategori 1

4.      Kategori 4, ditujukan terhadap TB kronik

2.      Etiologi

Tuberkulosis paru-paru merupakan penyakit infeksi disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa. Basil ini tidak berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemansan, sinar matahari, dan sinar ultra violet. Ada dua macam mikobacteria tuberculosis yaitu tipe human dan tipe bovin. Basil tipe bovin berada dalam susu sapi yang menderita mastitis tuberkolosis usus. Basil tipe human bisa berada di bercak ludah (droplet) di udara yang berasaldari penderita TBC terbuka dan orang yang rentan terinfeksi TBC ini bila menghirup bercak ini. Perjalan TBC setelah infeksi melalui udara (Nurarif, 2013).

3.      Manifestasi Klinis

Gambaran klinis TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratorik dan gejala sistemik (Mandal dkk, 2004).

1.      Gejala respiratorik, meliputi :

a.       Batuk lebih dari 3 minggu

b.      Batuk darah

c.       Sesak napas.

d.      Nyeri dada

2.      Gejala sistemik, meliputi :

a.       Demam selama lebih dari 3 minggu

b.      Gejala sistemik lain.

Gejala sistemik lain ialah berkeringat dimalam hari tanpa aktivitas, anoreksia, penurunan berat badan serta malaise.

4.      Patofisiologi dan Web of Caution (Nurarif, 2013)

Microbacterium tuberculosa

Droplet infection

Masuk lewat jalan napas

Menempel pada paru

Keluar dari tracheobionchial bersama secret

Dibersihkan oleh makrofag

Menetap di jaringan paru

Sembuh tanpa pengobatan

Terjadi proses peradangan

Pengeluaran zat pirogen

Tumbuh dan berkembang di sitoplasma makrofag

Mempengaruhi hipotalamus

Sarang primer/afek primer (focus ghon)

Mempengaruhi sel point

Hipertermi

Komplek primer

Limfangitis Lokal

Limfadinitis regional

Sembuh sendiri tanpa pengobatan

Menyebar ke organ lain (paru lain,saluran pencernaan, tulang) melalui media (bronchogen, percontinuitum, hematogen, limfogen)

Sembuh dengan bekas fibrosis

 

                                               

Alveolus

Pertahanan primer tidak adekuat

Berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitar

Pembentukan tuberkel

Bagian tengah nekrosis

Membentuk jaringan keju

Pembentukan sputum berlebihan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Kerusakan membran alveolar

Menurunnya permukaan efek paru

Radang tahunan bronkus

Secret keluar saat batuk

Batuk produktif (batuk terus menerus

Droplet infection

Terhirup orang sehat

Batuk berat

Distensi abdomen

Mual, muntah

Intake nutrisi kurang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Alveolus mengalami  konsolidasi dan eksudasi

Gangguan pertukaran gas

Resiko infeksi

 

Bagan 1. Patofisiologi Penyakit Tuberculosis Paru

5.      Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis TBC Paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BAT hasilnya positif (Depkes RI, 2000).

            Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang (Depkes RI, 2000).

1.      Kalau hasil rontgen mendukung TBC, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TBC positif

2.       Kalau hasil rantgen tidak mendukung TBC maka pemeriksaan dahak SPS diulangi

            Apabila fasilitas memungkinkan maka dilakukan pemeriksaan lain misalnya biakan. Bila ketiga spemen dahak hasilnya negatif diberikan antibiotik spektrum luas ( misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1-2 minggu bila tida ada perubahan namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC ulangi pemeriksaan dahak SPS.

1.      Kalau hasil SPS positif diagnosis sebagai penderita TBC BTA positif

2.      Kalau hasil SPS tetap negatif lakukan pemeriksaan foto rontgen dada untuk mendukung diagnosis TBC

3.      Bila hasil rontgen mendukung TBC didiagnosis sebagai penderita TBC BTA negatif rontgen positif

4.      Bila hasil rantgen tidak di dukung TBC penderita tersebut bukan TBC

5.      UPK yang tidak memiliki fasilitas rontgen penderita dapat dirujuk untuk foto rontgen dada (Depkes RI, 2000).

Hasil BTA +++ ++ -

Hasil BTA +  - -

Hasil BTA -  - -

Ulangi Periksa Dahak SPS

Beri Antibiotik Spektrum Luas

Ada Perbaikan

Tidak Ada Perbaikan

Periksa Rontgen Dada

Hasil Mendukung TBC

Hasil Tidak Mendukung TBC

Penderita TBC BTA Positif

Hasil BTA +++ ++ - + - -

Periksa Rontgen Dada

Hasil Mendukung TBC

Hasil Rontgen Neg

TBC BTA Neg Rontgen Pos

Bukan TBC Penyakit Lain

Hasil BTA -         -   -

Tersangka Penderita TBC (Suspek TBC)

Periksa Dahak Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)

 

                 

 

           

Bagan 2. Alur Diagnosis tuberkulosis Paru Pada Orang Dewasa

Menurut referensi lain, pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah (Aditama, 2005):

1.   Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat, limfositosis).

2.   Foto toraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB, yaitu :

a.       Bayangan lesi terletak dilapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah.

b.      Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular).

c.       Adanya kavitas, tunggal atau ganda.

d.      Kelainan bilateral, terutama dilapangan atas paru

e.       Adanya kalsifikasi.

f.        Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian.

g.       Bayangan milier.

3.   Pemeriksaan sputum BTA.

Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru, namun pemeriksaan ini tidak sensitif karena hanya 30 – 70 % pasien TB yang dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan ini.

4.   Tes PAP (Peroksidase anti Peroksidase)

Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap hasil TB.

5.   Tes Mantoux/Tuberkulin

a.    Pembengkakan (Indurasi)  : 0–4mm,uji mantoux negatif.

Arti klinis : tidak ada infeksi Mikobakterium tuberkulosa.

b.   Pembengkakan (Indurasi) : 3–9mm,uji mantoux meragukan.

 Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan Mikobakterium   

 atipik atau setelah vaksinasi BCG.

c.    Pembengkakan (Indurasi)  : ≥ 10mm,uji mantoux positif.

 Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa.

6.      Penatalaksanaan Medis

1.      Obat anti TB (OAT) (Price et al, 2005)

OAT harus diberikan dalam kombinasi sedikitnya dua obat yang bersifat bakterisid dengan atau tanpa obat ketiga.

Maka pengobatan TB dilakukan melalui 2 fase, yaitu :

a.        Fase awal intensif, dengan kegiatan bakterisid untuk memusnahkan populasi kuman yang membelah dengan cepat.

b.       Fase lanjutan, melalui kegiatan sterilisasi kuman pada pengobatan jangka pendek atau kegiatan bakteriostatik pada pengobatan konvensional.

OAT yang biasa digunakan antara lain isoniazid (INH), rifampisin (R), pirazinamid (Z), dan streptomisin (S) yang bersifaat baakterisid dan etambutol (E) yang bersifat bakteriosattik.

Tabel 1. Panduan OAT pada TB paru (WHO 1993)

Panduan OAT	Klasifikasi dan Tipe penderita	Fase awal	Fase lanjutan
Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3	·    BTA (+) baru ·    Sakit berat : BTA (-) luar paru Pengobatan ulang : ·    Kambuh BTA (+) ·    Gagal ·    TB paru BTA (-) ·    TB luar paru	2HRZS(E) 2RHZS(E) 2RHZES/1RHZE 2RHZES/1RHZE 2RHZ 2RHZ/2R3H3Z3	4RH 4R3H3 5RHE 5R3H3E3 4RH 4R3H3

Keterangan : 

2HRZ      =             tiap hari selama 2 bulan

4RH           =          tiap hari selama 4 bulan

4H3R3    =             3 kali seminggu selama 4 bulan

     Tabel 2.Dosis obat antituberkulosis

Obat	DOSIS
	Setiap hari	Dua kali/minggu	Tiga kali/minggu
Isoniazid Rifampisisn Pirazinamid Etambutol Streptimisin	5 mg/kg Maks. 300 mg 10 mg/kg Maks. 600 mg 15 – 30 mg/kg Maks. 2 gram 15 – 30 mg/kg Maks. 2,5 g 15 mg/kg Maks. 1 g	15 mg/kg Maks. 900 mg 10 mg/kg Maks. 600 mg 50 – 70 mg/kg Maks.4 g 50 mg/kg 25 – 30 mg/kg Maks. 1,5 g	15 mg/kg Maks. 900 mg 10 mg/kg Maks. 600 mg 50 – 70 mg/kg Maks.3 g 25 - 30 mg/kg 25 – 30 mg/kg Maks. 1,5 g

2.      Pembedahan pada TB paru

Peranan pembedahan dengan adanya OAT yang poten telah berkurang. Indikasi pembedahan dibedakan menjadi indikasi mutlak dan indikasi relatif.

Indikasi mutlak pembedahan adalah :

1)      Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetapi sputum tetap positif.

2)      Pasien batuk darah masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif.

3)      Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif.

Indikasi relatif pembedahan adalah :

a.       Pasien dengan sputum negatif dan batuk-batuk darah berulang.

b.      Kerusakan 1 paru atau laobus dengan keluhan.

c.       Sisa kavitas yang menetap.

3.      Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS)

Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS) adalah nama untuk suatu strategi yang dilaksanakan dipelayanan kesehatan dasar di dunia untuk mendeteksi dan menyembuhkan pasien TB.

7.      Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah :

1)      Aktivitas / istirahat;

Gejala :

a.       Kelelahan umum dan kelemahan

b.      Dispnea saat kerja maupun istirahat

c.       Kesulitan tidur pada malam hari atau demam pada malam hari, menggigil atau berkeringat.

d.      Mimpi buruk

Tanda :

a.       Takikardia, takipnea/dispnea pada saat kerja

b.      Kelelahan otot, nyeri.

2)      Sirkulasi

Gejala :

Palpitasi

Tanda :

a.       Takikardia, disritmia

b.      Adanya S3 dan S4, bunyi gallop (gagal jantung akibat effusi)

c.       Nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal.

d.      Tanda homman (bunyi rendah denyut jantung akibat adanya udar dalam mediastinum)

e.       TD; hipertensi / hipotensi

f.        Distensi vena jugularis

3)      Integritas ego

Gejala :

Gejala-gejala stres yang berhubungan dengan lamanya perjalanan penyakit, masalah keuangan, perasaan tidak berdaya/putus asa, menurnnya produktivitas.

Tanda :

a.       Menyangkal (khususnya pada tahap dini)

b.      Ansietas, ketakutan, gelisah, iritabel.

c.       Perhatian menurun, perubahan mental (tahap lanjut)

4)      Makanan dan cairan.

Gejala :

a.       Kehilngan nafsu makan

b.      Penurunan berat badan

Tanda :

a.       Turgor kulit buruk, kering, bersisik.

b.      Kehilangan massa otot, kehilangan lemak subkutan

5)      Nyeri dan kenyamanan.

Gejala :

a.       Nyeri dada meningkat karena pernapasan, batuk berulang

b.      Nyeri tajam/menusuk diperberat oleh napas dalam, mungkin menyebar kebahu, leher atau abdomen.

Tanda :                                             

Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah.

6)      Pernapasan.

Gejala :

a.       Batuk (produktif atau tidak produktif)

b.      Napas pendek

c.       Riwayat terpajan tuberkulosis dengan individu terinfeksi

Tanda :

a.       Peningkatan frekuensi pernapasan

b.      Peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, leher, retraksi interkostal, ekspirasi abdominal kuat.

c.       Pengembangan dada tidak simetris

d.      Perkusi pekak dan penurunan fremitus, pada pneumotoraks perkusi hiperresonan diatas area yang terlibat.

e.       Bunyi napas menurun/tidak ada secara bilateral atau unilateral.

f.        Bunyi napas tubuler atau pektoral diatas lesi.

g.       Crackels diatas apeks paru selama inspirasi cepat setelah batuk pendek (crakles posttussive)

h.       Karakteristik sputum hijau purulen, mukoid kuning atau bercak darah.

i.         Deviasi trakeal.

7)      Keamanan

Gejala :

Kondisi penurunan imunitas secara umum memudahkan infeksi sekunder.

Tanda :

Demam ringan atau demam akut.

8)      Interaksi sosial

Gejala :

a.       Perasaan terisolasi/penolakan karena penyakit menular

b.      Perubahan aktivitas sehari-hari karena perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.

9)      Penyuluhan / pembelajaran.

Gejala :

a.       Riwayat keluarga TB

b.      Ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk

c.       Gagal untuk membaiik/kambuhnya TB

d.      Tidak berpartisipasi dalam terapi

8.      Diagnosa Keperawatan

1.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan sekret yang kental/darah.

2.      Gangguan pertukaran gas b.d penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

3.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d dyspnea atau anoreksia.

4.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan dirumah.

5.      Hipertemi b.d infeksi

6.      Risiko infeksi: faktor risiko insufiensi pengetahuan tentang pencegahan pemaparan pathogen

9.      Rencana Tindakan Keperawatan (secara teoritis)

Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	NIC
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan sekret yang kental/darah. Definisi: ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik: a.Suara  napas tambahan b. Perubahan frekuensi  napas c. Perubahan irama napas d. Dispneu e. Batuk yang tidak efektif f. Penurunan bunyi napas g. Sianosis	Setelah dilakukan tindakan keperawaran 1 x 24 jam diharapakan jalan nafas dapat efektif a. Respiratory status: ventilation b.Respiratory status: airway patency Kriteria Hasil: a. Mendemonstasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) b. Menunjukkan jalan nafas paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)	Airway Management a. Auskultasi suara nafas      1-4 jam, catat suara      nafas. Rasional Suara napas secara normal bersih atau berserak bagus pada dasarnya, yang mana bersih saat bernapas dalam (Fauziet al, 2008). b. Monitor pola respirasi,     kecepatan, kedalaman       dan  usaha bernafas Rasional Kecepatan napas normal untuk orang dewasa tanpa dispnea adalah 12-16. Dengan sekret di jalan napas, kecepatan respirasi akan meningkat (Bickley &Szilagy, 2009) c. Monitor nilai analisa gas darah dan nadi, saturasi oksigen. Rasional Saturasi oksigen kurang dari 90% (normal 95% sampai 100%)atau tekanan oksigen sebagian kurang dari 80 (normal 80-100) indikasi masalah oksigen secara signifikan (Clrak, Giuliano &Chen,2006). d. Menolong pasien bernapas dalam dan mengontrol batuk . klien bernapas dengan dalam, bernapas untuk beberapa detik, dan batuk 2 atau 3 kali melalui mulut terbuka ketika mengencangkan otot abdominal. Rasional Teknik ini dapat membantu meningkatkan pembersihan sputum dan menurunkan batuk. Mengontrol batuk dengan menggunakan otot diafragma membuat batuk lebih kuat dan efektif (Donahue, 2002) e.   Jika klien mempunyai penyakit paru obstruktif seperti COPD, cystic fibrosis, bronchiectasis pertimbangan menolong klien menggunakan teknik “huff cough”. Klien mengucapkan “huff” ketika batuk. Rasional Teknik ini untuk mencegah glottis tertutup selama batuk dan efektif membersihkan sekret (Van der Schans, 2007; Bhowik et al, 2009). f.     Anjurkan aktivitas dan ambulasi jika memungkinkan. Jika tidak mampu melakukan ambulasi, kembalikan klien dan ubah posisi setiap 2 jam. Rasional Perpindahan badan akan membantu memobilisasikan sekret (Nielsen, Holte & Kehlet, 2003). g.   Siapkan drainase postural, perkusi dan vibrasi jika dianjurkan. Rasional Fisioterapi dada ini merupakan teknik untuk membersihkan jalan napas (Main, Prasad & Schans, 2005). Kolaborasi h.   Observasi sputum, warna, bau dan volum. Rasional Sputum normal bersih atau abu, sputum abnormal berwarna hijau, kuning aran kemerahan, berbau tidak sedap . i.     Anjurkan klien menggunakan spirometer jika dibutuhkan. Ajarkan mengontrol batuk dan napas dalam mungkin akan lebih efektif. (kolaborasi) Rasional Pasien postoperasi bedah abdominal diajarkan batuk dan bernapas dalam dengan menggunakan spirometer maka hasil oksgenasi tidak berbeda secara signifikan (Genc, Yildirim &Gnerli, 2004). j. Atur oksigen sesuai kebutuhan (Kolaborasi) Rasional Pemberian oksigen untuk memperbaiki hipoksemia (Wong&Elliott, 2009).
Gangguan pertukaran gas b.d penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. Definisi: Kelebihan atau deficit pada oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolar-kapiler Batasan Karakteristik: a.  pH darah arteri abnormal b. pH arteri abnormal c. Takikardi d. Penurunan karbondioksida e. Hipoksia f. Dispnea	Setelah dilakukan tindakan keperawaran 1x 24 jam diharapakan pertukaran gas normal. a.    Respiratory status:     Gas exchange b. Respiratory status:     ventilation Kriteria hasil: a.    Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat b.   Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan. c.    Memberikan pemahaman supply oksigen dan intervensi terapeutik lainnya. b.	Airway Management a. Posisikan klien pada respirasi yang optimal (reposisi setiap 2 jam) Rasional Posisi tegak lurus akan memaksimalkan ekspansi paru, posisi berbaring akan menyebabkan organ abdominal menekan dada yang akan menekan paru dan membuat sulit untuk bernapas. b. Monitor pola respirasi,     kecepatan, kedalaman       dan  usaha bernafas Rasional Kecepatan napas normal untuk orang dewasa tanpa dispnea adalah 12-16. Dengan sekret di jalan napas, kecepatan respirasi akan meningkat c. Atur oksigen sesuai kebutuhan (Kolaborasi) Rasional Pemberian oksigen untuk memperbaiki hipoksemia Acid-Base Management a. Auskulatasi suara napas      setiap 1-2 jam. Adanya krakles dan wheezes menandakan obstruksi jalan nafas yang akan menyebabkan eksaserbasi hipoksia. Rasional Ekseserbasi yang berat terdapat pada penyakit PPOK, suara nafas akan lemah atau menjauh b. Monitor perilaku klien dan status mental pada saat agitasi, bingung dan letargi Rasional Perubahan perilaku dan mental status merupakan tanda dini dari pertukaran gas tidak efektif. c. Monitor efek dari sedasi dan analgesic pada pola nafas klien. Rasional Analgesic dan sedasi dapat menekan respirasi sewaktu-waktu. Namun ada beberapa obat yang dapat menurunkan system saraf simpatik yang dapat mengatasi hipoksia. d.  Monitor saturasi secara           berkelanjutan        menggunakan oksimetri. Catat hasil gas darah. Rasional Saturasi pksigen kurang dari 90% (normal 95-100) atau tekanan oksigen kurang dari 80 mm hg (normal 80-100 mm Hg) mengindikasikan masalah oksigenasi. e.Observasi sianosis pada kulit, khususnya warna lidah dan membrane mukosa mulut. Rasional Sianosis pusat pada lidah dan mukosa mulut mengindikasikan hipoksia serius dan kegawatan medic. Sianosis perifer secara ekstrim mungkin akan merangsang system saraf pusat atau akan merasa dingin. c.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d dyspnea atau anoreksia. Definisi: Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolism tubuh Batasan Karakteristik: a. Berat badan 20% atau lebih dibawah idela b. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa c. Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan d. Keengganan untuk makan e. Suara usus hiperaktif f. rambut rapuh (rontok)	Setelah dilakukan tindakan keperawaran 1x 24 jam diharapkan nutrisi yang seimbang dapat memenuhi kebutuhan tubuh. a.    Nutritional status: food and fluid intake b.   Nutritional status: nutrient intake Kriteria hasil: a.       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan b.      Tidak ada tanda malnutrisi c.       Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan d.      Tidak terjadi penuruan berat badan yang berarti	Nutrition Management a.    Observasi kemampuan klien untuk makan (waktu, keterampilan motorik, ketajaman penglihatan, kemampuan untuk menelan berbagai makanan). Alokasikan 35 menit untuk makan. Rasional Klien rentan terhadap malnutrisi protein-kalori saat mereka tidak mampu makan. EB: penelitian menunjukkan waktu makan kurang dari 35 menit maka klien akan dapat memakan makanannya (Simmons, Osterweil & Schnelle, 2001; Simmons & Schnelle, 2004; Simmons, 2004) b.   Bandingkan makanan sehari-hari dengan piramida makanan,jangan menghilangkan kelompok makanan yang sesuai standar. Rasional Menghilangkan kelompok makanan akan menyebabkan peningkatan risiko defisiensi c.       Monitor yang termasuk tanda-tanda malnutrisi rambut rapuh, kulit kering, kulit dam konjuntiva pucat, lidah merah dan disorientasi (Fauzi et al, 2008) Rasional Untuk memantau keadaan pasien sehingga dapat memberikan tindakan yang sesuai d.      Jika klien anoreksi dan muntah karena efek samping obat-obatan, berikan cairan setiap hari dengan sedikit gula misal permen. Rasional Tindakan ini dapat membantu menstimulus saliva (Dimaria-Ghalili & Amella, 2005) e.       Siapkan makanan untuk klien. Bersihkan bekas eksresi maupun benda yang berbau. Mencegah prosedur invansive sebelum makan Rasional Lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan intake makan. Kolaborasi f.        Monitor intake makanan, catat persentase penyajian makanan yang telah dimakan (25%, 50%). Ambil catatan makanan selama 3 hari untuk menentukan makanan yang benar, konsultasi dengan ahli gizi untuk menghitung kalori. Rasional Menggunakan catatan makanan harian untuk menolong klien dan perawat untuk memeriksa makanan yangbiasa dimakan, pola makan, ada tidaknya defisiensi dalam diet (Shay, Shobert & Seibert, 2009).
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan b.d kurangnya informasi. tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan dirumah. Definisi Ketidaktahuan atau defisiensi informasi kognirif yang berkaitan dengan topic tertentu. Batasan Karakterstik: a.       Ketidakakuratan mengikuti perintah b.      Perilaku tidak tepat (agitasi, apatis) c.       Ketidakakuratan mengikuti tes	Setelah dilakukan tindakan perawatan berupa pemberian informasi 1xpertemuan selama 45 menit diharapkan mengetahui tentang penyekit, kondisi, aturan pengobatan. Knowledge: disease process Kriteris Hasil: a.       Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan b.      Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan benar. c.       Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.	Teaching: Disease Procces a.       Pertimbangkan kesiapaan klien untuk pembelajaran (kemampuan melihat atau mendengar, ada tidaknya nyeri, kesiapa emosional, motivasi, dan pengetahuan sebelumnya) Rasional Banyaknya pembelajaran disesuikan dengan kesiapan klien agar klien dapat memahami pembelajaran. b.      Gambarkan proses penyakit degan tepat Rasional Klien dapat mengetahui proses penyakit c.       Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Rasional Klien mengtahui penyakitny seara dini dan mempesiapkan penanganan yang akan digunakan d.      Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang tepat. Rasional Klien mengetahui perjalan penyakit e.       Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Rasional Penyakit yang diderita klien dapat segera diobati dan ditangani dan memilih terapi yang digunakan.
Hipertemi b.d infeksi Definisi: Suhu tubuh diatas rentang normal Batasan Karakteristik: a.       Kenaikan tubuh diatas rentang normal b.      Pertambahan RR c.       Takikardi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6x 24 jam diharapkan suhu kembali dalam rentang normal a.       Thermoregulation Kriteris Hasil: a.       Suhu tubuh dalam rentang normal b.      Nadi dan RR dalam rentang normal	Fever Management a.       Ukur temperature klien dengan menggunakan thermometer setiap 1-4 jam tergantung tingkat panasnya dan perubahan kondisi klien (perubahan status mental) Rasional Pengkuran temperature oral lebih akurat daripada pengukuran timfani, aksila (Hill, 2004; Fallis, Hamelin &wang, 2006; Devrim et al 2007; Frommelt, Ott &hay, 2008). b.      Gunakan cara dan tempat yang sama dalam mengukur suhu klien agar mendapatkan pengukuran yang akurat, catat tempat pengukuran temperature. Rasional Perbedaan tempat akan menghasilkan pengukuran yang berbeda (oral, rectal,aksila) (Devrim et al, 2007; Frommelt, Ott &Hays, 2008; O’Grady at el, 2008) Kolaborasi c.       Kaji kehilangan cairan dan intake oral atau pemberian cairan intravena jika diperlukan untuk mengganti cairan. Rasional Peningkataaan   kecepatan metabolic dan diaphoresis berhubungan dengan penyebab panas karena kehilangan cairan (Heckemberg, 2008) d.      Bekerja sama dengan dokter untuk memutuskan penyebab naiknya suhu, yang akan membantu pada perawatan lebih lanjut. Rasional Mengumpulkan kultur sebelum memberikan obat antibiotic (O’gady et al, 2008) pastikan gambaran yang cepat. Ini biasanya penting untuk mengobati penyebab dasar naiknya suhu dibandingkan deng mengobati gejala panas (Henker &Carlson, 2007; Dellinger et al, 2008) e.       Berikan antipiretik sesuai order dokter , ketika panas tidak adaptive atau ketika suhu lebih sampai 38.3o C, ketika klien tidak dapat mentoleransi peningkatan metabolic. Rasional Eliminasi panas akan menganggu perbaikan respon imun, tapi tingginya panas akan meningkatkan penggunakan oksigen dan kecepatan metabolic yang mungkin tidak dapat di toleransi oleh klien dengan sakit akut (Henker &Carlson, 2007)
Risiko infeksi: faktor risiko insufiensi pengetahuan tentang pencegahan pemaparan pathogen Definisi: Peningkatan risiko masuknya organism pathogen Kriteria Hasil: a.       Prosedur infasif b.      Malnutrisi c.       Peningkatan paparan lingkungan pathogen d.      Ketidakadekuatan imun buatan. e.       Kurang pengetahuan untuk mengindari paparan patogen	Setelah dilakukan tindakan keperawatan1x24 jam diharapkan risiko infeksi akan berkurang. a.       Immune status b.      Risk control Kriteris Hasil: a.       Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b.      Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi c.       Menunjukan perilaku hidup sehat d.      Jumlah leukosit dalam batas normal	Infection Protection and Control a.       Observasi dan laporkan tanda infeksi seperti kemerahan, hangat, peningkatan suhu tubuh. Rasional Pengawasan untuk perawatan kesehatan pencegahan infeksi pada unit hemotologi-onkologi termasuk panas tidak diketahui sebagai suatu yang biasa (Engelhart et al, 2002) b.      Monitor kehilanga berat badan, 25% atau lebih karena makanan yang tidak dimakan Rasional Study ini menunjukkan tanda malnutrdi protein kalori c.       Anjurkan intake cairan Rasional Intake cairan dapan membantu sekresi dan mengganti kehilangan cairan saat panas. d.      gunakan cuci tangan bersih. Rasional Tindakan pencegahan infeksi yang cermat dapat mencegah terjadinya infeksi misal cuci tangan berish dan pencegahan stamdar (CDC, 2002; Gould, 2004).
Kelebihan volume cairan  b.d kelebihan asupan cairan. Definisi : Peningkatan retensi cairan  isotonic Batasan karakteristik: a.       gangguan elektrolit b.      ansietas c.       edema d.      gelisah	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. diharapkan cairan akan seimbang. Noc: a.       Fluid Management b.      Fluid Monitoring Kriteria Hasil: a.       Terbebas dari edema, efusi, anasarca b.      Bunyi napas bersih. c.       Terbebas dari kelelahan, kecemasan dan kebingungan d.      Penjelasan tindakan yang diperlukan untuk mengobati dan mencegah kelebihan volume cairan dan pembatasan makanan dan obat-obatan.	Fluid Monitoring a.       Monitor lokasi dan luas edema, gunakan skala 1-4 untuk kuantitas edema. Catat perbedaan pengukuran diantara ektremitas. Rasional Edema biasanya berhubungan dengan penurunan tekanan onkotic sebagai akibat dari sindrom nefrotic. Gagal jantung dan gagal ginjal bias any berhubungan dengan edema karena peningkatan tekanan hidrostatik, edema akan menyebabkan bengkak pada kaki. (Fauci et al, 2008) b.       Monitor peningkatan berat badan yang tiba-tiba, gunakan skala yang sama dan tipe pakaian yang sama pada hariyang sama, terutama sebelum makan pagi. Rasional Perubahan berat badan menunjukan perubahan volum cairan tubuh. EB: berat badan sebagai indicator untuk memonitor kelebihan cairan ketika hiperhidrasi saat dosis kemoterapu yang tinggi (Mank et al, 2003) c.        Monitor intake dan output, catat hasil penuruan urin output hubungan dengan intake cairan. Rasional Mengukur secara akurat intake dan output penting bagi klien ynag mengalami kelebihan volum cairan. EBN: sebuah study didapat untuk menilai intake cairan, (McComell et al, 2007) d.      Monitor vital sign, catat penuruan tekanan darah, takikardi, dan takipnea. Monitor ritme gallop. Jika tanda gagal jantung ada, lihat rencana keperawatan untuk penuruan cardiac output. Rasional Hasil gagal jantung adalh penurunan kardiak output dan penuruan tekanan darah. hipoksia menstimulus peningkatan jantung dan respiratory. e.       Monitor perilaku klien pada saat kegelisahan, kecemasan, atau kebingungan. Gunakan  tindakanpencegahan yang aman jika ada gejala. Rasional Ketika kelebihan cairan kompromi kardiak output, klien mungkin mengalami hipoksia jaringan otak, dank lien mungkin akan lelah dan cemas. Saat kelebihanvolume cairan hasil hipnatremia, gejala seperti agitasi, iritabilatas, perilaku yang tidak tepat, bingung (Fauci et al,2008) f.        Monitor efek samping dari terapi diuretic: hipotensi ortotastic, hipovolemia dan keseimbangan elektrolit. Rasional Observasi hiperkalemia pada klien yang mendapat potassium diuretic (fauci et all, 2008) g.       Siapkan jadwal istirahat. Rasional Bed rest mempengaruhi dieresis mengurangi bendungan vena perper, hasil peningkatan volume intravascular dan rate filtasi glomerulus. Kolaborasi h.       Pengaturan pemberian obat diuretic pada waktu yang tepat, cek tekanan darah sebelumnya. Jika IV diuretic, catat jumlah urine output. Rasional Panduan latihan klinik pada gagal jantung dengan memonitor I-O yang berguna memonitor pengaruh terapi diuretic (Jessup et al,2009) i.   Konsultasikan dengan dokter tadan dan gejala kelebihan volum cairan menetap atau tambah buruk. Rasional Karena kelebihan volum cairan dapat karena edema paru, itu harus diobati segera dan cepat (Fauci et al, 2008)
Nyeri akut b.d agen cedera (fisik) Definisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dipresikdia dan berlangsung <6 bulan. Batasan Karakteristik: a.       Perubahan selera makan b.      Perubahan tekanan darah c.       Perubahan frekeunsi jantung d.      Perubahan frekuensi pernapasan e.       Mengekspresikan perilaku (gelisah) f.        Fokus menyempit g.       Melaporkan nyeri secara verbal	Setelah dilakukan tindakan keperawatan setiap 2 jam sekali diharapkan nyeri akan berkurang. a.       Pain level b.      Pain management kriteria hasil: a.       Mampu  mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tekhnik farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) b.      Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri c.       Mampu mengenali nyeri (skal, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) d.      Merasakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.	Pain Management a.       Kaji level nyeri pada klien secara benar dan menggunakan alat yang terpercaya,seperti skala nyeri 0-10. Rasional Langkah pertama mengkaji nyeri untuk menentukan jika klien dapat mempersiapak dirnya sendiri. Bertanya pada klien tentang intensitas nyeri menggunakan alat yang tepat (Breivik et al, 2008; Pasero et al, 2009) b.      Kaji adanya nyeri secara rutin dengan interval yang sama, pada saat vital sign, selama aktivtas dan istirahat. Kaji nyeri dengan intervens atau prosedur untuk mengetahui penyebab nyeri. Rasional Pengkajian nyeri penting untuk vital sing dan nyeri dianggap sebagai vital sign yang kelima. c.       Tanyakan pada klien gambaran tetang nyeri, efektivits managemen nyeri, respon obatan-obatan alagesik, hubungan tentang nyeri, pengobatannya, informasi yang dibutuhkan Rasional Mendapatkan riwayat nyeri klien dapat membantu mengidentfikasi faktor potensial yang mempengaruhi kesehatan klien, faktor yang mungkin mempengaruhi intensitas nyeri, respon klien terhadap nyeri, ansietas dan farmakokinetik analgesic (Kalkman et al, 2003) d.      Menjelaskan pada klien tentang manajemen nyeri, termasuk farmakologi dan nonfarmakologi, kaji dan ulangi proses pengkajian, pengaruh potensial yang kurang baik. Rasional Salah satu langkah yang penting mengurangi nyeri adalah mengontrol nyeri ( APS, 2008) e.       Ajarkan dan implementasikan interventasi nonfarmakologi ketika nyeri saat nyeri terkontrol dengan intervensi farmakologi. Rasional Intervensi nonfarmakologi dapat digunakan untuk suplemen, tidak dapt diganti, intervensi farmakologi (APS, 2009) f.        Tanyakan pada klien nafsu makan, BAB, dan kemampuan istirahat dan tidur. Pemberian obat dan perawatan untuk mengurangi nyeri. Rasional Opioid biasanya mengindukasi konstipasi dan merupakan masalah pada manajement nyeri. Opioid menyebabkan konstipasi karena peningkatan motalitas intestinal dan penuruan sekresi mukosa (Friedman &Dello Bouni, 2001) g.       Gunakan obat analgesic, dukung klien menggunakan metode nonfarmakologi untuk mengontrol nyeri, seperti distraksi, relaksasi. Rasional Strategi kognitif-behavioural dapat memperbaiki perasaan klien, pastisipasi aktif terhadap perawatannya sendiri.

Daftar Pustaka

Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook. An Evidance-Based  Guide to Planning Care. Ninth Edition. United States of Amerika: Elsevier

Aditama TY. 2005. Tuberkulosis Diagnosis, Terapi dan Masalahnya. Edisi V. IDI.

Bickley LS, Szilagy P: Guide to physical examination, ed 10, Philadelphia, 2009, Lippincont, Williams and Wilkins.

Clark AP, Giuliano K, Chen HM: Pulse oximetry revised, Clin Nurse Spec 20 (6): 268-272, 2006.

Depkes RI. 2002. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis cetakan kedelapan.

Donahue M:”Spare the cough, spoil the airway”: back to the basic in airwayclearance, Pediatr Nurs 28 (2): 119, 2002.

Dongoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.

Fauci A, Braunwald E, Kasper DL et al: Harinson’s principles of internal medicine, ed 17, New York, 2008, McGraw-Hill

Genc A, Yildirim Y, Gnerli A: RReseaching of the effectiveness of deep breathing and incentive spirometry in postoperative early stage, Fizyoterapi Rehabill 15 (1), 2004.

Main E, Prasad A, Schans C: Conventional chest physiotherapy compared to other airway clearance techniques for cystic fibrosis, Cochrane Database Syst Rev, (1): CD002011, 2005.

Mandal BK.,Wilkins EGL., Dunbar EM., Mayon-White RT. 2004. Lecture Notes:  Penyakit Infeksi Edisi Keenam. Jakarta: Erlangga.

Nielsen KG, Holte K, Kehlet H: Effects of posture on postoperative pulmonary function, Acta AnaesthesiolScand 47(10):1270, 2003.

Nurarif AH, Hardhi K. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis dan Nanda Nic Noc. Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction.

Price, Sylvia A, Lorraine MW. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Soejadi TB, Desy AA, Suprapto. Analisis faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian kasus tuberkulosis paru. Jurnal Ilmiah PANNMED 2007; 2(1): 13-19.

Teo EY, Txe CW. Renal tuberculosis. N ENGL J MED 2011; 365(12): e26.

Tobing TL. Pengaruh perilaku penderita TB paru dan kondisi rumah terhadap pencegahan potensi penularan TB paru pada keluarga di Kabupaten Tapanuli Utara. Tesis. Medan: Sekolah Pasca Sarjana USU, 2009.

Van der Schans CP: Conventional chest physical therapy for obstructive lung disease, Respir Care 52 (9): 1198-1206, 2007.

Wong M, Elliot M: the use of medical orders in acute care oxygen therapy, Br J Nurs: 18 (8): 462-464, 2009.